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《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》
 
1.总则
1.1 本指引规定了在法医临床鉴定中伤残评定的适用标准、医疗终结时间的确定、涉及精神损伤(伤残)的评定要求、伤病关系与因果关系分析与处理原则、劳动能力分级与评定方法、医疗损害司法鉴定听证程序。
1.2 本指引适用于广东省司法鉴定机构对人身损害的法医临床学评定及相关司法鉴定。
 
2.目的
本指引的制定为人身损害的法医临床学鉴定提供统一的标准、方法及评定依据,提高司法鉴定结论的科学性与可靠性。
 
3.法医临床鉴定文证审查
3.1 法医临床鉴定文证审查,是指法医临床司法鉴定人对案卷中涉及法医学内容的鉴定资料进行的技术性审查活动。
3.2 在司法鉴定实施过程中,司法鉴定人应当对司法鉴定委托人送鉴的鉴定资料进行充分和全面的文证审查。
3.3 鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录或者信息。法医临床鉴定资料主要包括:
3.3.1 司法机关提供的涉案案卷(案情简介、笔录、证词、行政、技术鉴定意见等)和委托单位(人)提供的交通事故责任书、工伤事故证明材料等;
3.3.2 涉案医疗单位的涉案资料(病历、病情简介、住院记录、医嘱记录、手术麻醉记录、护理记录、病程记录、检验报告、会诊记录、出院小结等);
3.3.3 其他鉴定机构的鉴定意见(鉴定意见书、检验/测报告、咨询意见等);
3.3.4 与鉴定委托相关的其他文字材料或者信息。
3.4 法医临床鉴定文证审查,是指法医临床司法鉴定人依据委托人提供的鉴定资料,运用专门知识对鉴定中的技术性证据材料的客观性、规范性、合法性、科学性及可靠性进行鉴别、分析,并在司法鉴定文书中予以分析说明。文证审查过程中鉴别、分析的要点包括:
3.4.1 鉴定资料的合法性、客观性,是否经过质证或者诉讼双方确认,鉴定资料的完整性程度;
3.4.2 鉴定资料的关联性,是否与委托事项存在必然或者偶然联系,鉴定资料之间的关联程度;
3.4.3 鉴定资料是否合乎逻辑和规律,其形成过程是否科学和合乎程序。
3.4.4 鉴定资料与委托事项的其他特定联系。
 
4.伤残程度鉴定
4.1 评残标准的适用
4.1.1 伤残评定的标准适用,应依据具体案情确定。司法机关有明确委托要求,或当事人双方一致同意采用某个标准,委托单位(人)可在委托书及司法鉴定协议书中注明并签署协议,按协议书要求的鉴定标准与事项进行伤残评定。
4.1.2 《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667─2002)》标准有特定的案情和明确的适用范围,不应无限制地扩大适用范围。工作中因交通事故致伤的,按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180─2014)》标准评定伤残等级;涉及交通事故赔偿的,应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667─2002)》评定。
4.1.3 受伤人员确实是在工作过程中受伤,但因不能提供与劳动单位的雇佣关系证明,不能被劳动人事部门认定工伤时,原则上可参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T 16180─2014)》标准评定伤残等级,但鉴定机构应在协议书中明确说明此类鉴定结论的限制性;如司法行政机关有明确委托要求,也可根据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667─2002)》标准进行伤残等级评定。
4.1.4 医疗过错行为致人伤残的,应根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)(粤高法发[2011]56 号)》文件,参照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667─2002)》标准,评定医疗损害后果的伤残等级。
4.1.5 人身保险伤残程度评定,应根据《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发〔2013〕46 号),按照中国保险监督管理委员会颁布的《人身保险伤残评定标准及代码(JR/T 0083-2013)》进行评定;也可按照保险公司或人民法院提供的保险标准与具体事项进行评定,但必须签署鉴定协议书。
4.1.6 刑事案件涉及刑事责任的受伤人员伤残等级评定,鉴定机构应按司法机关要求的鉴定标准进行伤残评定,参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180─2014)》进行评定。
刑事案件涉及民事赔偿的受伤人员伤残等级评定,鉴定机构应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667─2002)》评定伤残等级。
4.2 医疗终结时间或鉴定时机的确定
4.2.1 伤残评定的医疗终结时间应按照《道路交通事故受伤人员治疗终结时间(GA/T 1088-2013)》执行。如该文无对应条款的,也可参照《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准(2006 年)》或在临床医学一般原则所承认的临床效果稳定(即在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结)时进行评定。
4.2.2 对委托单位(人)要求在医疗终结前进行鉴定的,如不涉及刑事责任、委托方确有需要且当事各方同意,可在伤者出院后进行伤残评定,但鉴定机构必须与委托方和当事人各方签署鉴定协议书并明确告知鉴定意见可能的不确定性,并建议适时再次鉴定。
4.3 涉及精神损伤(伤残)的鉴定
4.3.1 关于道路交通事故、工伤与职业病、其他人身损害所致的伤残评定,如涉及精神损伤(伤残),法医临床鉴定机构只对躯体伤残等级进行鉴定;法医临床鉴定机构不能就精神损伤(伤残)进行鉴定,也不能依据精神病医院出具的精神检查结果、心理检测报告进行精神损伤(伤残)鉴定。
4.3.2 凡涉及智能缺损或精神障碍的精神损伤(伤残)评定,委托方应委托具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行鉴定。
4.3.3 在医疗损害的后果主要涉及精神损伤(伤残)的评定时,委托方应委托具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定。
4.4 在伤残等级鉴定中,损伤与疾病关系分析与处理原则
4.4.1 伤残等级鉴定经常涉及损伤与疾病关系评定,最常见的是伤者在原有伤(病)的基础上再次受到致伤因素的作用,造成已有伤(病)的组织器官再次损伤。应当首先进行伤残等级评定,然后再进行伤病关系的分析,并在分析说明中提供具体的损伤参与度。
4.4.2 在致伤因素导致现存损伤或伤残后果中,存在以下几种情形的伤病关系:
(1)单纯由疾病引起,与损伤无关(参与度0%);
(2)以疾病为主,损伤为诱因(参与度1%—20%);
(3)以疾病为主,损伤为辅因(参与度21%—40%);
(4)伤病处于“临界型”关系,包括损伤与疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果(参与度41%—60%);
(5)以损伤为主,疾病为辅因(参与度61%—90%);
(6)单纯由损伤引起,与疾病无关(参与度91%—100%)。
 
5.在损伤和伤残程度鉴定中涉及因果关系的分析
5.1 在实际鉴定中,现存损害后果(损伤或伤残)与致伤因素之间的因果关系可能存在多种情形,包括一因一果、多因多果、一因多果及多因一果。在鉴定项目委托与分析说明中,应分别予以说明。根据致伤因素在损害后果中的原因力大小,将现存损害后果与致伤因素之间的因果关系分为:
5.1.1 全部因果关系:又称直接因果关系,指损害后果完全由致伤因素造成,参与度为91%—100%;
5.1.2 主要因果关系:指损害后果主要由致伤因素造成,其他因素起次要作用,参与度为61%—90%;
5.1.3 同等因果关系:指损害后果由致伤因素和其他因素共同造成,参与度为41%—60%;
5.1.4 次要因果关系:指损害后果主要由其他因素造成,致伤因素起次要作用,参与度为21%—40%;
5.1.5 轻微因果关系:指损害后果绝大部分由其他因素造成,致伤因素起轻微作用,参与度为1%—20%;
5.1.6 无因果关系:指损害后果全部由其他因素造成,参与度为0%。
 
6.劳动能力丧失评定
6.1 依据伤残等级级别确定劳动能力丧失率,如十级伤残为劳动能力丧失10%,九级为20%,依此类推,一级为100%。也可按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180─2014)》的规定,划分劳动能力丧失等级。一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失,五六级为大部分丧失,七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。
6.2 因工伤残与职业病丧失劳动能力程度的鉴定,可分三级评定,包括劳动能力完全丧失、大部分劳动能力丧失、部分劳动能力丧失。
6.3 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定,根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)(劳社部发[2002]8 号)》的规定,仅可分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个等级进行评定。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180─2014)》的一至四级伤残为完全丧失劳动能力,五至六级伤残为大部分丧失劳动能力。
6.4 如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时,可确定为“完全丧失劳动能力”。
 
7. 医疗损害司法鉴定的听证程序
7.1 听证前准备
7.1.1 审查送检材料与委托项目;
7.1.2 提前一周确定和通知参会人员,明确听证会的时间与地点。
7.2 举行听证会
7.2.1 鉴定人主持听证会,并介绍听证会程序;
7.2.2 鉴定人向医患双方再次确认鉴定的委托项目和项目收费,确认对受理的鉴定机构和专业类别有无疑议;
7.2.3 介绍鉴定人人数与资质,介绍医患双方及其他参会人员(法院代表、因鉴定需要临时聘请的专家等)的身份,询问双方有无疑议,是否需要依法申请回避;
7.2.4 患方首先陈述意见,然后医方陈述意见(双方可同时向鉴定机构提交书面陈述意见)陈述意见主要包括医疗事件争议的焦点与事实依据。
7.2.5 就双方争论的事实和焦点,鉴定人和/或专家分别向医方、患方进行发问;
7.2.6 鉴定人对患者(被鉴定人)进行检查和伤残评定;
7.2.7 宣布听证会休会。
7.3 专家讨论
7.3.1 听证结束后,鉴定人闭门组织专家讨论;
7.3.2 明确医方的医疗行为是否存在过失、医疗损害后果(伤残等级)、过失医疗行为与损害后果之间的因果关系;
7.3.3 出具鉴定文书。