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《人身损害医疗费的审核与评定准则》

1 总则
本准则规定了法医临床学人身损害医疗费审核与评定的范围、标准及方法。本准则适用于广东省司法鉴定机构对前期医疗费的审核与后期医疗费的评定。
2 目的
本准则的制定为前期医疗费合理性评定和后期医疗费评定提供统一的技术规范与评定依据。
3 定义
3.1 人身损害包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗损害、灾害事故、意外事故及其它意外损害。
3.2 人身损害医疗费是指自然人身体受到伤害后,对伤害后果进行医学诊治及功能康复所需的费用。
3.3 人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。
3.4 医学诊治及功能康复所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、医药费、住院费、后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费及其它相关诊疗费用等。
3.5 挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。
3.6 急救费包括伤情危急、急需救治的现场救护人工和物品费、药品费、救护车费、出诊急救费等。
3.7 检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查和化验等费用,如X 线、CT、MR、B 超等影像学检查,血、尿、便化验,病理学检验等费用。
3.8 诊疗费包括诊断、会诊、注射、输液、换药、手术、麻醉、输血、输氧、理疗、镶牙等费用及相关医疗用品、耗材、药物等费用。
3.9 医药费包括西药、中药、中成药、中草药等费用。
3.10 住院费包括床位费、医疗护理费、病房温度调节费、气垫床位辅助费等。
3.11 后续治疗费包括治疗终结后门诊定期复查和医疗处置费用、二次住院复查和手术费用等,如对前期治疗辅助措施的观察和撤除,择期组织器官维护、修补或置换,医疗依赖者病因治疗、支持对症处理及并发症防治等费用。
3.12 整容费包括因容貌毁损需要矫正、祛疤及其它修复容貌的费用。
3.13 康复费是指治疗终结后存在残疾或功能障碍者,采用医疗康复措施维持受损器官功能与改善受损器官功能适应环境所需的费用。医疗康复措施包括药物疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导、传统康复疗法等各种康复治疗。
3.14 残疾辅助器具费是指治疗终结后存在残缺者,采用安装和配置假肢、矫形器、残疾辅助用具等功能补偿措施,以帮助和改善日常生活所需的费用。
3.15 其它相关诊疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗及功能恢复有关的费用。
3.16 人身损害医疗费分为前期医疗费和后续医疗费。前期医疗费指治疗终结前已经发生的治疗费。后续医疗费指治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费。必然发生的治疗费包括后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费。
4 审核与评定
4.1 医疗费合理性评定是对前期医疗费的必要性和合理性及费用凭证的合格性予以评审核定。合理性审核内容包括就诊医院、诊疗措施和疗程。合格性审核内容包括诊断证明、病历记载、收费凭证。
4.1.1 就诊医院按损伤地或伤员常住地就近诊疗为原则。因伤情需要,经就诊医院同意,可转院治疗,转治医院也按就近原则。抢救和应急医疗处理不受以上原则限制。
4.1.2 诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病,诊疗项目依照损伤临床各阶段需要,诊疗原则、方法和内容符合中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》有关规定,诊疗各项检查、用药、病房和病床等标准符合当地基本医疗保险诊疗项目和用药范围有关规定。
4.1.3 治疗伤害诱发或加重的自身疾病,按照控制、减轻原疾病症状为原则,并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。
4.1.4 损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。具体时限原则上不超过《道路交通事故受伤人员治疗终结时间(GA/T 1088-2013)》规定的上限。
4.1.5 费用凭证合格依据,按照就诊医院诊断证明、病历记载、收费凭证(收费清单及发票)三者客观有效、互为关联为原则。
4.2 后续医疗费评定是对治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费所需数额的评估认定。
4.2.1 治疗终结前已经发生的治疗费和治疗未终结将继续发生的治疗费评定,按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则,即只要合理和合格的医疗费,需要多少评定多少。治疗终结后必然发生的治疗费评定,按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则,即按损害后果和类别所确定的固定标准评定。
4.2.2 治疗未终结将继续发生的治疗费评定方法,可根据《道路交通事故受伤人员治疗终结时间(GA/T 1088-2013)》确定该伤治疗终结时间,扣除已治疗时间,计算出需继续医疗时间,参照已发生的医疗费按比例估算继续治疗的费用。
4.2.3 治疗终结后必然发生的治疗项目和措施的确定。
4.2.3.1 治疗终结后必然发生的治疗项目和措施,是指临床转归必然发生的、客观规律合理发生的治疗项目和措施,不含理论上可能发生的治疗项目和措施,包括①前期治疗辅助措施观察和撤除,择期组织器官维护、修补或置换,医疗依赖者病因治疗、支持对症处理及并发症防治,即治疗终结后必要的后续治疗措施②整容措施;③康复措施;④配备残疾辅助器具等。
4.2.3.2 已经确认伤残并评定级别的损伤,原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。除根据需要给予治疗终结后后续治疗项目和措施所需费用外,不需其他后续治疗项目和措施的费用。如颅脑损伤评残后,不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用。若伴有伤残以外其他部位损伤需要继续治疗,则只确定这部分的继续治疗费用。
4.2.4 治疗终结后必然发生的治疗费数额估算准则,按照确定的治疗项目和措施,参照地市级三甲医院医疗用药标准计算需要的医药费。同一地区、同类损伤、同等程度损伤,医疗费应该相同或相近。
4.2.5 损伤致严重残疾存在医疗依赖者,其后续医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院规定的“定型化”赔偿的原则。

4.2.6 治疗终结后必然发生的治疗项目和措施的费用评定,参照《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》(附表)定型化标准进行评估,标准未列出的,可比照相近医疗项目和措施进行评估。


5.2 本准则自2015 年1 月1 日起施行,原《人身损害医疗费的审核与评定准则(试行)》同时废止。